수술희망자 신청

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팔 이식 수술 신청서
인적사항 임상정보
Cm
Kg
공여자 성별
혈액형 Rh
실제 생년
의학적 / 사회적 과거력 아니오 모름 비고
1. 간질환
2. 심장질환
3. 고혈압
4. 당뇨
5. 종양
6. 신경학적 질환
7. 폐질환
8. 과거 수술경험
9. 약물사용 또는 수혈경험
10. 성장호르몬 투여
11. 동성연애자
12. 원인불명의 체중감소
13. 최근 6개월내 예방접종
14. 자가면역질환
15. 지속적인 기침 / 열
16. 알레르기
17. 관절염
18. 장기간 스테로이드 사용
19. 흡연
20. 음주
21. 기타
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다. 마케팅 및 광고에 활용
신규 서비스(제품) 개발 및 특화, 인구통계학적 특성에 따른 서비스 제공 및 광고 게재, 접속 빈도 파악, 회원의 서비스 이용에 대한 통계, 이벤트 등 광고성 정보 전달

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보존 기간 : 5년
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보존 기간 : 5년
- 소비자의 불만 또는 분쟁처리에 관한 기록
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보존 기간 : 3년
- 본인확인에 관한 기록
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보존 기간 : 6개월
- 방문에 관한 기록
보존 이유 : 통신비밀보호법
보존 기간 : 3개월